Select Peril / नुकसान का कारण
Type of Loss / Peril *
-- Select Peril / नुकसान का कारण --
🔥 Fire / आग
🌊 Flood / Inundation / बाढ़
🌪️ Storm / Cyclone / तूफान
⚡ Malicious Damage / दुर्भावनापूर्ण क्षति
🏗️ Contractors Plant & Machinery (CPM)
⚙️ Machinery Breakdown (MBD)
🔓 Theft / Burglary / चोरी
🚢 Marine / Transit (JIR)
🌿 Bush Fire / झाड़ी की आग
🌍 Earthquake / भूकंप
⛰️ Subsidence / Rock Sliding / भू-धंसाव
🚗 Impact Damage / टक्कर से नुकसान
💧 Water Damage / पानी से नुकसान
🔥 Spontaneous Combustion / स्वतःस्फूर्त दहन
💥 Explosion / Implosion / विस्फोट
⚡ Lightning / बिजली गिरना
🚀 Missile Testing Operations / मिसाइल परीक्षण
☠️ Terrorism / आतंकवाद
📷 Already have a written statement?
Photo lo — form auto-fill ho jayega (edit bhi kar sakte ho)
📸 Scan Statement / फोटो से भरें
Section A — Personal Details / व्यक्तिगत विवरण
Full Name / पूरा नाम *
R/o (Residence) / निवासी
Address of Loss Location / घटना-स्थल का पता
Occupancy / Operations at site / स्थल पर कार्य / व्यवसाय
Section B — Loss Details / नुकसान का विवरण
Date & time when loss came to your knowledge / नुकसान की जानकारी कब हुई
Section C — Observation at Site / घटना-स्थल पर अवलोकन
What did you notice first at the accident/loss site? / आपने सबसे पहले क्या देखा? (Describe what you saw, felt or heard including unusual observations)
Brief description of immediate action taken to control the loss / नुकसान रोकने के लिए तत्काल कार्रवाई
Was the matter reported to Police? FIR/GD No., Date, Police Station / क्या पुलिस को सूचित किया गया?
Section D — Fire Brigade & Incident Details / अग्निशमन विवरण
Reason fire brigade not called / फायर ब्रिगेड नहीं बुलाने का कारण
What was the origin of fire? If unknown, from where were flames first seen? / आग की उत्पत्ति / लपटें पहले कहाँ देखी गईं?
What was the cause of fire? Give detailed opinion / आग लगने का कारण (विस्तृत मत)
Brief description of spread of flames on site / आग की लपटों के प्रसार का विवरण
Section D — Flood / Inundation Incident Details / बाढ़ विवरण
Was any forecast/warning of heavy rain or adverse weather known before incident? / क्या पहले से मौसम चेतावनी थी?
Was any damage to public property in area reported in media? / क्षेत्र में सार्वजनिक संपत्ति को नुकसान मीडिया में आया?
Water level on Day 1 of incident / पहले दिन जल स्तर
Maximum water level / उच्चतम जल स्तर
Date & time water level receded and became nil / पानी कब शून्य हुआ
Source of flood water / बाढ़ के पानी का स्त्रोत (e.g. heavy rainfall, drainage overflow, river/canal overflow)
Main cause of flooding in your opinion / बाढ़ का मुख्य कारण
Section D — Storm / Cyclone Incident Details / तूफान विवरण
Was any forecast/warning of storm or adverse weather known before incident? / क्या पहले से तूफान की चेतावनी थी?
Was damage to public/neighbouring property reported in media? / क्षेत्र में अन्य संपत्तियों को नुकसान मीडिया में आया?
Did any trees, poles, hoardings or external objects fall on property? / क्या कोई पेड़, खंभा या बाहरी वस्तु गिरी?
Was storm accompanied by heavy rainfall? / क्या तूफान के साथ तेज बारिश भी थी?
Which part of insured property was affected first? / संपत्ति का कौन सा हिस्सा पहले प्रभावित हुआ?
Other properties/areas damaged by storm / तूफान से अन्य नुकसान का विवरण
Section D — Contractors Plant & Machinery (CPM) Investigation Details
Equipment Details / उपकरण का विवरण
Project / construction site details where equipment was deployed / परियोजना स्थल का विवरण (Project name, site address, owner/principal contractor, work order no.)
Nature of work being carried out at time of incident / घटना के समय क्या कार्य हो रहा था?
Was equipment operating within its rated capacity / load / parameters? / क्या उपकरण अपनी निर्धारित क्षमता में काम कर रहा था?
Describe nature and cause of loss / damage in detail / नुकसान की प्रकृति और कारण का विवरण
When was equipment last serviced / overhauled? Provide service record details / अंतिम सर्विस कब हुई थी?
Has repair / replacement estimate been obtained? / मरम्मत का अनुमान लिया गया है? (Name of repairer / OEM, estimated cost, list of damaged parts)
Did incident result in any injury, casualty or third-party property damage? / क्या कोई चोट या तीसरे पक्ष का नुकसान हुआ?
Section D — Machinery Breakdown (MBD) Investigation Details
Machine Details / मशीन का विवरण
Describe operations of machine at time of breakdown / खराबी के समय मशीन क्या काम कर रही थी? Was it within rated capacity?
When was machine last serviced / overhauled / maintained? Next schedule? Logbook available? / अंतिम सर्विस कब हुई?
Is machine under Warranty or AMC? Is breakdown covered under AMC? / वारंटी या AMC है? खराबी उसमें आती है?
Has service engineer conducted inspection? Opinion / cause of loss as per service engineer? / सर्विस इंजीनियर का निरीक्षण?
Has repair / replacement estimate been obtained? / मरम्मत का अनुमान? (Estimated cost, parts to be replaced)
Was area under CCTV surveillance? Footage available? / क्या CCTV था? फुटेज उपलब्ध है?
Did breakdown result in damage to surrounding property or equipment? / खराबी से आसपास की संपत्ति या उपकरण को नुकसान?
Any injury / casualty in relation to this breakdown? / खराबी से कोई चोट या हताहत?
Section E — Past Claim History — Last 3 Years / पिछले 3 वर्षों का दावा इतिहास
1. Number of claims reported in last 3 years, with brief details / पिछले 3 वर्षों में दावों की संख्या
2. Has any Insurer declined to accept or renew the risk in last 3 years? / किसी बीमाकर्ता ने जोखिम लेने से मना किया?
3. Was any policy cancelled by any Insurer in last 3 years? / पिछले 3 वर्षों में कोई पॉलिसी रद्द की गई?
4. Was any past claim repudiated or settled on non-standard basis? / कोई दावा अस्वीकृत या गैर-मानक आधार पर तय हुआ?
Section F — Details of Damaged Property / क्षतिग्रस्त संपत्ति का विवरण (Estimated values in INR)
Section G — Detail of Loss / Damage (Item-wise) / नुकसान का मद-वार विवरण
Peril select karne ke baad column names update honge
Sr#
Description of Item
UOM
Total Qty
Balance
Est. Rate (₹)
Value (₹)
Total Value:
₹ 0
+ Add Row / पंक्ति जोड़ें
Section F — Declaration / घोषणा
I, the undersigned, do hereby solemnly declare that the above statement is true and correct to the best of my knowledge and belief. I have not suppressed any material fact and the loss/damage occurred as stated above. I also promise to inform immediately to the Insurers and surveyors, if any other fact comes to my knowledge.
मैं, अपने पूरे होशो-हवास में घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी पूर्णतया सही व सच है और मैंने किसी भी तथ्य को न छिपाया है। यदि कोई अन्य तथ्य मेरी जानकारी में आता है तो मैं तुरंत बीमाकर्ता व सर्वेक्षणकर्ता को सूचित करूँगा/करूँगी।
Section G — Signature / हस्ताक्षर
Signature of Insured / Eye Witness / बीमित / गवाह के हस्ताक्षर
Clear
Use finger/stylus to sign above / ऊपर अंगुली या स्टाइलस से हस्ताक्षर करें