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Section A — Personal Details / व्यक्तिगत विवरण
Section B — Loss Details / नुकसान का विवरण
Section C — Observation at Site / घटना-स्थल पर अवलोकन
Section D — Fire Details / आग का विवरण
Section D — Flood Details / बाढ़ का विवरण
Section D — Storm / Cyclone Details / तूफान का विवरण
Section D — Cause of Loss / नुकसान का कारण
Section E — Detail of Loss / Damage / नुकसान का विवरण
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Sr#
Description of Item
UOM
Total Qty
Damaged Qty
Balance
Est. Rate (₹)
Value (₹)
Total Value:
₹ 0
Section F — Declaration / घोषणा
I, the undersigned, do hereby solemnly declare that the above statement is true and correct to the best of my knowledge and belief. I have not suppressed any material fact and the loss/damage occurred as stated above. I also promise to inform immediately to the Insurers and surveyors, if any other fact comes to my knowledge.
मैं, अपने पूरे होशो-हवास में घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी पूर्णतया सही व सच है और मैंने किसी भी तथ्य को न छिपाया है। यदि कोई अन्य तथ्य मेरी जानकारी में आता है तो मैं तुरंत बीमाकर्ता व सर्वेक्षणकर्ता को सूचित करूँगा/करूँगी।
Section G — Signature / हस्ताक्षर
Use finger/stylus to sign above / ऊपर अंगुली या स्टाइलस से हस्ताक्षर करें